질병의 이해 (1)

며칠 전 새로운 블로그 주제를 생각하면서였다. 그날따라 날씨가 흐려서인지 내가 어떤 기획으로 지금 일을 하는지가 아주 명확지 않았다. 대부분의 좋은 정보들과 기획 기사는 어렵지 않게 찾기에 충만하다. 나는 무슨 블로그를 만들어 갈 것인가. 그때 내 눈에 들어온 단어가 내 마음을 크게 흔들었다. “Patient-Focused Drug Development” 그동안 몇 번이고 스치기도 했을 단어였지만 지금, 마치 영감을 받은 것처럼 다가오는 이 순간에 나는 문득 이렇게 느꼈다.

“아, 초점이 잘못됐구나.”

FDA Draft Guidance <Patient-Focused Drug Development: Selecting, Developing, or Modifying Fit-for-Purpose Clinical Outcome Assessments (COA)>는 스폰서가 임상 실험을 통해 대상 환자의 건강 정보를 얻고자 할 때 양질의 측정 수단 (high quality measures)를 사용할 수 있도록 안내된 책이다. 양질의 측정 수단은 측정된 내용의 명확함; 치료의 효과, 내약성 및 안전성을 적절하게 평가하고 오해의 소지를 회피할 수 있게 하며, 이러한 결과는 규제 기관의 의사 결정에 도움이 됨을 이 책(Guidance)에서 체계적으로 밝히고 있다.

Guidance는 전반부에서는 임상 실험 목적에 적합한 COA (fit-for-purpose COA)를 선택하기 위한 과정에 관하여 기술하고, 후반부에서는 COA 해석과 사용에 대한 정당한 근거를 어떻게 만들고 지원할 것인가에 대해 초점을 두고 설명하고 있다. 다소 추상적인 용어가 처음에 쉽게 와닿지 않아서 나는 글 중에 예로 들고 있는 단어들을 그 추상적인 용어에 대체해서 그 내용의 개념을 이해하려고 했다. 이 Guidance를 읽은 후에는 임상 시험 설계서 (clinical protocol)에 나오는 대부분의 내용이 체계적이고 구조적인 맥락 속에서 선택되고 다듬어진 것임을 알게 되었다.

Roadmap to Patient-Focused Outcome Measurement

첫 번째 단계는 질병이나 병적 상태가 있는 환자가 경험할 수 있는 중요한 징후(signs), 증상(symptoms) 및 건강에 미치는 영향(health impacts)을 이해하고 요약하는 것이다. 질병과 병적 상태에 대한 기록만이 아니라 임상 환경에서 환자에게 미칠 외적 부분까지도 면밀히 고려하여야 한다. 그런 다음 환자 경험에 대한 이해를 바탕으로 어떤 면이 개발 약물 또는 의료 제품이 치료/개선하고자 하는 목표 지점이 될 것인지를 고려한다. Guidance의 표현을 빌리면 ‘concept(s) of interest and context of use’를 명확하게 하는 단계다.

두 번째 단계는 목표 지점, 즉 concept of interest within context of use를 가장 잘 측정할 수 있는 COA를 선택하는 것이다. 네 가지 종류의 COA는 측정의 주체가 각기 다르며 서로 다른 주체들에 의한 복수의 측정(multiple COA types)을 선택할 수도 있다. Guidance는 COA 선택 시 처한 상황에 따라 고려할 내용들을 체계적으로 서술한다. 이를 도식화한 그림 (Figure 2)로 표현되는 각 상황은 COA 개발을 위한 경로를 잘 보여준다. 이 과정은 첫 번째 단계에서 명확하게 정의된 목표지점을 감지하는 합목적의 상태다. 그리하여 COA 선택과 개발의 정당성을 확보하게 된다.

마지막 단계는 위의 과정을 통해서 COA를 선택하기까지 사용된 개념을 도식으로 정리하는 과정이다. Guidance에서 소위 ‘conceptual framework’라고 하는 것은 다음 네 가지 내용 - (1) 환자의 관련 경험들, (2) 구체적인 조사 항목 (concept of interest), (3) 사용될 COA 종류, (4) 선택된 COA를 통한 조사 항목의 수치화 방법 - 을 요약해서 하나의 그림으로 보여준다. 이 그림은 FDA reviewer들에게는 상당히 도움이 되는 익숙한 도식이라 여겨지며, 스폰서(sponsor)에게도 전체 roadmap의 단계별 결과를 검정하는 데 도움이 된다. 이 Guidance에는 또한 네 가지 COA 각각의 방법에 따른 ‘conceptual framework’의 구체적인 예시를 부록 편에 첨부하여 그에 대한 이해를 돕고 있다.

Developing rationale for a proposing COA

Guidance에서 설명하는 ‘rationale’은 여덟 가지로 구성된 요소별 고려사항들을 체계적으로 사용함으로써 정립된다 (Table 1). 이 요소들은 모든 COA, concept of interest, context of use에 똑같이 적용되는 것은 아니며, 각각의 임상 연구에 맞는 필요한 다른 요소들을 고려할 수도 있다. 각 요소에 대한 답을 찾는 과정은 근거 자료나 과학적 또는 역사적 정당성을 찾아가는 것이고 그로 인해 환자의 삶을 좀 더 알아차리는 데 도움이 된다. 어떻게 하면 이 환자의 경험이 더 정확하고 객관적인 측정값으로 될 수 있는지 안내한다. 이 안내서를 읽으며 환자에 초점을 맞춘다는 상태를 비로소 체계적으로 자료화할 수 있게 됐다. 많은 시간을 용어의 뜻을 이해하는 데 사용하고 있었다면, 나는 지금, 환자의 경험을 이해하는 데 더 많은 시간을 들여야겠다고 자각하게 되었다.

References:

FDA Draft Guidance for Industry, FDA Staff, and Other Stakeholders, Patient-Focused Drug Development: Selecting, Developing, or Modifying Fit-for-Purpose Clinical Outcome Assessments (June 2022), available at https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/patient-focused-drug-development-selecting-developing-or-modifying-fit-purpose-clinical-outcome.